医疗纠纷的案由

　　医疗纠纷案件在审判实践中存在较多的疑难问题，一直是民事审判工作中的难点。就人民法院受理的医疗纠纷案件的现状来看，由于我国立法关于医疗纠纷诉因、案由制度的规定极为概括、笼统，医疗纠纷实践中存在当事人诉因与案件案由的确定之间的不和谐，从而严重影响了当事人医疗纠纷诉权的行使，影响了当事人医疗损害的全面救济。究其原因，医疗纠纷的性质、类型等方面规定的不完整、缺乏科学性是其根本所在，因此，唯有将医患关系进行科学划分才能改变当前现状。

　　随着医患双方尤其是患者保护自己权益的意识逐渐增强，近年来，人民法院受理的医疗纠纷案件逐年增加，医疗纠纷案件的审理难度也逐渐增大。由于当事人诉因的选择与人民法院案由的确立是人民法院审理对象、审理范围、当事人争执点的确定依据，同时也是判定重复起诉、诉的合并与分离以及既判力客观范围的根据;因其与医疗纠纷的审理息息相关，从某种程度上看，医疗纠纷中的诉因的选择与案由的确立直接影响着医疗纠纷审理的效率和效果。

　　一、现状——案由的确立未能尊重当事人的诉因选择

　　由于医疗纠纷种类繁多，直接反映出来的就是当事人的诉因多种多样、纷繁复杂。而我国有关医疗纠纷的案由规定得过于原则化和笼统，致使实践中各级人民法院对医疗纠纷的规定各自为阵，较为混乱，未能充分尊重当事人的诉因选择。

　　(一)当事人诉因选择纷繁复杂，呈显较浓主观色彩

　　通常情况下，当事人对因事件或行为引起的法律关系发生、变更或消灭的事实的主观认识，结合各种诉的要素，形成诉因，并提起民事诉讼。诉因选择是原告依其对引发争议的事件或行为的认识和判断，决定提出何种诉讼的结果。在多数情况下，确定诉因并不困难。但从四川省成都市武侯区人民法院审理的有关医疗纠纷形成的46件案件的起诉状来看，医疗纠纷中的当事人诉因即诉讼理由呈现多样化：一是基于侵权之诉提起的诉讼包括医疗事故损害赔偿纠纷提起诉讼的23件，占调查案件总数的50%;一般人身损害赔偿纠纷3件，占6.52%;医疗损害赔偿纠纷4件，占8.70%;其他人身损害赔偿纠纷 10件，占21.74%。二是基于违约之诉提起的医疗服务合同纠纷共6件，占13.04%。三是从诉讼请求内容来看，诉讼标的额也持续增高，上百万的诉讼请求并不鲜见。其中最高诉请赔偿额达到185万元。四是明确提出精神损害赔偿的案件达26件，占56.52%，其中最高金额达到了70万。无论是诉讼金额还是精神损害赔偿额，就当事人起诉时所提供的证据来看，患方高额索赔纯属患者的单方行为，任意性较大，缺乏合理依据。

　　综上，我们可以发现由于医疗纠纷存在违约与侵权的竞合，使得当事人诉因选择的行使产生多元化。又由于利益的趋使，当事人诉因选择的行使又往往带有很浓的主观色彩。

　　(二)涉诉医疗纠纷案由种类繁多，且非医疗活动引起的纠纷也纳入其中

　　经调查了解，在成都市武侯区人民法院受理的有关医疗纠纷的46件民事案件中，涉及的案由主要有三大类：一是医疗损害赔偿纠纷，共30件，占调查案件总数的65.2%;二是医疗事故损害赔偿纠纷，10件，占21.7%;三是医疗服务合同纠纷，6件，占13%。据了解，实践中还出现有追索医疗费纠纷、医疗整形美容纠纷、医用产品质量纠纷等诸多案由，还有部分案件则是以医疗过失赔偿纠纷甚至人身(财产)损害赔偿纠纷为案由。同时，法院的立案案由与结案案由也呈现差异性。在被定为医疗纠纷的案件中，个别案件实际上并不是由医疗活动引发的争议，或者并不是发生在医患关系之间，前者如医疗机构不对医疗设备及时检修导致患者在使用时遭受损害，双方当事人对医疗活动并不存在异议;后者如非法行医、生活性美容服务等，实施医疗行为的一方当事人其实并非医疗机构或医务人员。

　　(三)医疗纠纷当事人的诉因选择与人民法院案由的确定存在不统一之处

　　在民事诉讼中，诉因是指当事人提出诉讼的原因，也是法院确定民事案件案由的依据。只有当事人起诉的原因与当事人的诉讼请求具有因果关系并符合法律规定，当事人的主张才可能得到支持。由于医疗纠纷中存在侵权责任与违约责任的竞合，患方可以在两者之间选择对自己最有利的责任方式提出诉请;因此，案由之确定应当考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质。实践中主要是当患方以侵权责任为诉因时，法院在案由确定上存在的问题。

　　1.人民法院关于医疗纠纷案由确定的相关规定未能充分反映出医疗纠纷案件所蕴含的民事法律关系的性质，并与当事人诉因选择的行使相悖。最高人民法院颁布的《民事案件案由规定(试行)》(以下简称《案由规定》)将医疗纠纷的案由分为两类：医疗事故损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。笔者认为，这种划分存在很大问题。首先，该《案由规定》将医患纠纷划分为医疗合同纠纷和医疗侵权纠纷两类不同案由，这与当前医疗纠纷关系的性质认定是相符合的，并能充分尊重当事人的诉因选择;但是，在侵权纠纷的细分归类中，最高人民法院又进一步将医疗行为引起的侵权赔偿纠纷具体规定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。而对非医疗事故引起的其他医疗损害赔偿纠纷在案由方面并没有规定。此时，如果人民法院严格按照《案由规定》来确定当事人提起的医疗纠纷诉讼，我们会发现人民法院在审查当事人起诉时确定立案案由，只能是确定为“医疗事故损害赔偿纠纷”。这样造成的一个直接后果就是仅有医疗事故引起的损害赔偿在立案时得到人民法院支持，而其他不构成医疗事故的损害赔偿纠纷，如属医疗过错行为但尚不构成医疗事故的医疗损害赔偿纠纷、医疗过错纠纷、医疗故意行为、医疗过失行为和医疗机构无过错但不能免责的行为以及医生违反告知义务并造成患者不当损害的等等损害行为，是不能作为当事人起诉时的理由的。这样的立法规定使得当事人不能依据上述非医疗事故损害纠纷提起诉讼，即使提起了诉讼要么被人民法院变更诉因，要么不予受理。而无论何种结果都是对当事人诉因选择的剥夺与限制，最终是对当事人诉权的限制。同时，这样不完整的规定在实践中会产生两种情况：一是只有经过鉴定机构认定构成医疗事故的医疗事故损害赔偿纠纷才能请求损害赔偿，这样一来，医疗纠纷的范围被缩小了。这与医疗纠纷的民事责任性质是相违背的，同时，这样的规定也与当事人的诉因选择制度相悻。因为，诉因只是当事人对其涉及的民事实体法律关系的认识与判断，而诉因选择则是当事人根据自身利益对不同民事责任所作出的选择，是当事人法律意识、法律思维在个案中的体现。人民法院在案由的确立时应当充分考虑当事人选择不同诉因所界定的民事责任性质。而《案由规定》使得当事人的医疗纠纷侵权诉因选择单一化，根本不考虑当事人对所界定的民事责任性质的认识与选择。还有一种情况就是此类纠纷虽然被排斥在医疗纠纷的案由之外，但是否可以依据其它案由进行起诉(比如人身损害赔偿呢?)立法并未作出明确的规定。笔者认为，无论如何，人民法院用其他案由来确定医疗行为所引发的损害赔偿都是欠妥的;因为案由是案件的由来，是原告起诉的原因，是争议的民事法律关系的本质概括。纠纷发生的原因、争议的权利、义务的性质都可以反映纠纷性质，而案由与诉讼特性或纠纷特性直接关联。诉因不同，法院的法律适用不同，这也必将带来审理结果的不同。可见，法院确定案由时依据其他案由确定当事人的诉讼，实质是擅自变更当事人的诉因，这是与当前法院职权弱化趋势，法院审查的范围取决于当事人意向的趋势是相悖的，并且这样的变更必然影响当事人实体权利的救济。